茨城県南歯科医師会会員 各位 令和3年1月25日
茨城県南歯科医師会
会長 兼久大輔
新型コロナウイルスワクチン接種申請のお知らせ
大寒の候 会員皆様におかれましてはコロナ禍の中、ご苦労はいかほどかと拝察致します。
さて、先だってお知らせいたしました、エクセル入力でのワクチン接種申請だけでなく、
本日 令和3年1月25日より、新型コロナワクチン接種申請をFAXでも受付いたします。
雛形はございませんので、記載事項を接種予定者全員分ご記入いただき、下記の送信先にお送り下さい。
締め切り : 令和3年1月28日 木曜
送信先 : 稲敷 山田歯科医院
FAX番号 : 029-894-2639
・記載項目及び記入例
接種者全員の
1・氏名 例) 兼久大輔
2・性別 例) 男性
3・生年月日 例) 1961/5/8
4・所属機関、取りまとめ団体 例)兼久歯科医院
5・住民票記載住所 例) 茨城県牛久市上柏田1丁目40-9
※上記、必ず記載して送信ください
尚、接種者の直前キャンセルは可能です。